08.12.2014

08.12.2014

Хроническая почечная недостаточность 

ЧТО ПРОИСХОДИТ В ПОЧКАХ

Основная функция почек – очищать организм от ненужных веществ, выводя их с мочой.

Почки состоят из множества мельчайших функциональных единиц – нефронов. Число этих нефронов ограничено, и если один нефрон погиб, то новый вместо него не вырастет никогда, то есть почки не имеют способности к регенерации (восстановлению), в отличие, например, от печени. К счастью, почкам для выполнения их функции достаточно всего одной пятой или даже одной шестой части этих нефронов. Все остальные нефроны являются резервом.

Почечная недостаточность – это ситуация, когда почки не просто страдают, а повреждены настолько, что не справляются со своей функцией. Такая ситуация возникает лишь тогда, когда в почках осталось менее 20% работающих нефронов. То есть можно полностью удалить одну почку и оставшейся почки вполне хватит, чтобы организм не страдал от накапливающихся в нем ненужных веществ. Теоретически, можно удалить еще половину от оставшейся почки, и организм все еще этого «не почувствует».

Среди веществ, которые почки выводят из организма с мочой, есть два вещества, количество которых в крови легко измеряется в любой лаборатории: мочевина и креатинин. Повышение концентрации этих веществ в крови (особенно креатинина) говорит о том, что почки перестали справляться со своей функцией, то есть наступила почечная недостаточность, а значит, функционируют на данный момент менее 20% нефронов. С помощью других, специальных методов можно обнаружить, когда остается 25-30% работающих нефронов, то есть прекратили работать 70-75% нефронов. Однако обнаружить, что перестали работать 60% нефронов, невозможно.

Однако не всегда нефрон перестает работать вследствие своей необратимой гибели. Бывают ситуации, когда он не работает из-за каких-то неблагоприятных условий, например, нехватки кровоснабжения. Если условия в короткие сроки улучшаются (например, улучшается кровоснабжение), нефрон опять начинает функционировать. Такое часто случается при обезвоживании или при острой почечной недостаточности. К сожалению, к моменту наступления хронической почечной недостаточности (ХПН), подавляющее большинство нефронов уже необратимо погибли.

Как правило, когда речь идет о ХПН, процесс умирания нефронов тянется очень долго (многие месяцы или даже года), поэтому в тот момент, когда почечная недостаточность наступила, то есть почечные показатели (мочевина и креатинин) стали расти, уже невозможно определить, ЧТО было причиной умирания нефронов. Хочу сразу оговориться по поводу распространенного заблуждения: коммерческие корма, ни сухие, ни влажные, НЕ приводят к умиранию нефронов и к ХПН.

Существует классификация тяжести ХПН в соответствии с уровнем креатинина в крови:

Стадия (тяжесть)

Уровень креатинина (мкмоль/л)

Собака

Кошка

I

<125

<140

II

125-180

140-250

III

180-440

250-440

IV

>440

>440

 

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Часто владельцев, услышавших о диагнозе ХПН у их питомца, смущает тот факт, что животное не испытывает никаких трудностей с мочеиспусканием. В этом нет ничего странного. Отсутствие мочеиспускания характерно для острой почечной недостаточности. Боли и трудности же при мочеиспускании вообще не имеют никакого отношения к почкам, а связаны обычно с мочевым пузырем или уретрой (мочеиспускательным каналом).

При ХПН почки теряют способность концентрировать мочу. В результате, моча выходит разбавленной и в большом объеме. Чтобы как-то компенсировать потерю воды и не умереть от обезвоживания, животные начинают больше пить. Тем не менее, они все равно страдают от обезвоживания, и если не давать им свободного доступа к воде, обезвоживание усугубится. Таким образом, к симптомам ХПН относятся: обильное питье, обильное мочеотделение и низкая концентрация мочи (моча становится светло-желтой).

Многие вещества, накапливающиеся в организме при ХПН, оказывают вредное воздействие на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, на мозг и на многие другие органы и ткани. Поэтому другими симптомами ХПН могут быть: снижение веса, тусклая шерсть, плохой аппетит, рвота, кровотечения в желудочно-кишечный тракт, поносы, запоры, воспаление десен и ротовой полости, общее угнетение, слабость и даже судороги.

Кроме очищения крови, почки выполняют и другие функции. В них образуется гормон эритропоэтин. Этот гормон заставляет организм вырабатывать красные клетки крови (эритроциты). При ХПН в почках образуется недостаточно этого гормона. Соответственно, организм вырабатывает недостаточно эритроцитов, и возникает малокровие (анемия). Внешне она проявляется бледностью языка и десен, вялостью, быстрой утомляемостью.

Еще одной функцией почек является превращение витамина D из его неактивной формы в активную. Витамин D нужен для поддержания нормального уровня кальция в крови, поэтому при его нехватке уровень кальция в крови падает. Низкий уровень кальция в крови является сигналом для паращитовидной железы, и та начинает вырабатывать паращитовидный гормон. Этот гормон выводит кальций из костей (в попытке поддержать нормальный уровень кальция в крови), из-за чего кости становятся менее прочными. При этом в крови кальций все равно остается ниже нормы. Вместе с кальцием из костей в кровь выводится фосфор. Но в отличие от кальция, он в меньшей мере уходит из крови с мочой, и его уровень в крови возрастает выше нормы. Это может приводить к минерализации мягких тканей, в том числе и самих почек, что еще больше ускоряет их умирание.

Повышенное мочеотделение приводит к тому, что вместе с мочой из крови уходит много калия и магния, поэтому концентрация этих ионов в крови снижается. Иногда концентрация калия падает настолько, что возникает мышечная слабость, которая у кошек проявляется постоянно опущенной головой.

Еще одним отклонением, часто возникающим при ХПН, является ацидоз («закисление» крови). Это дополнительно ухудшает самочувствие животного (отсутствие аппетита, рвота, слабость), а также приводит к еще большему снижению уровня кальция.

В сильно разбавленной моче легче размножаются бактерии, поэтому инфекции мочевыводящих путей могут быть осложнением ХПН.

При некоторых формах ХПН нефроны становятся более проницаемы для белков крови, и эти белки начинают уходить из крови в мочу и теряться из организма. Результатом этого процесса может быть нехватка белков в крови (и как следствие отеки конечностей и др.).

По ряду причин ХПН часто сопровождается повышением давления крови (гипертензией). Гипертензия может приводить к дополнительным осложнениям, например, к внезапной слепоте из-за отслойки сетчатки.

Целый ряд изменений, которые происходят в организме при ХПН, сами по себе дополнительно вредят почкам и еще больше усугубляют ХПН. К таким изменениям относятся: пониженный кальций, повышенный фосфор, пониженный калий, ацидоз, потеря белка с мочой, повышенное давление крови, обезвоживание, недостаточное питание.

Итак, возможные симптомы ХПН: обильное питье, обильное мочеотделение, разбавленная моча, снижение веса, неухоженная шерсть, плохой аппетит, рвота, поносы, запоры, слабость, вялость, воспаления в ротовой полости и неприятный запах изо рта, бледность слизистых оболочек, отеки.

 

ДИАГНОСТИКА

Диагностика пациента с ХПН может включать, в зависимости от конкретной ситуации, следующее:

1)Биохимический анализ крови на мочевину и креатинин для установки тяжести ХПН, а также относительной роли обезвоживания и некоторых других отклонений.

2)Анализ на клиренс эндогенного креатинина для выявления хронической почечной недостаточности на самых ранних стадиях.

3)Общеклинический анализ крови для выявления признаков анемии (малокровия), воспалительных процессов и некоторых других отклонений.

4)Биохимический анализ крови на фосфор для выявления его повышения.

5)Анализ крови на электролиты (калий и ионизированный кальций) для выявления их снижения.

6)Анализ крови на кислотность или газы крови для выявления ацидоза («закисления» крови).

7)Общий анализ мочи для определения плотности мочи, выявления признаков воспалительных процессов в мочевых путях, потери белка с мочой, признаков повреждения почек, происходящего в данный момент, признаков наличия камней в мочевых путях и некоторых других отклонений.

8)Посев мочи для выявления инфекции мочевыводящих путей.

9)Анализ мочи на отношение белка и креатинина в ней для точной диагностики потери белка с мочой.

10)Измерение артериального давления крови для выявления гипертензии (повышенного давления). Для объективного определения давления крови нужно, чтобы животное в момент измерения было совершенно спокойно. Это, к сожалению, редко возможно в условиях ветеринарной клиники.

11)УЗИ почек и мочевого пузыря для выявления различных нарушений в структуре этих органов. Обратите внимание: УЗИ показывает лишь размер, форму и структуру органа, но НЕ может достоверно оценить его функцию.

12)Биохимический анализ крови на другие показатели и анализы на гормоны для выявления сопутствующих заболеваний.

13)Анализ крови на магний для выявления его снижения. К сожалению, этот анализ малодоступен в Калининграде.

14)Анализ на клиренс инулина или экзогенного креатинина для максимально точной оценки функции почек. К сожалению, этот анализ недоступен в России.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение ХПН направлено на то, чтобы: (а) уменьшить те отклонения, которые появляются в организме из-за ХПН и таким образом улучшить самочувствие животного и качество его жизни; (б) замедлить прогрессирование ХПН и таким образом увеличить срок жизни животного.

Так как возродить к жизни погибшие нефроны невозможно, мы не ставим цель вернуть почки в нормальное состояние. К сожалению, невозможно даже вернуть в норму почечные показатели (мочевину и креатинин). Однако вполне реальными целями являются:

(1) нормализация всех остальных показателей (кальция, фосфора, калия, анемии, потери белка с мочой, давления крови, инфекций мочевыводящих путей),(2) избавление от клинических проявлений ХПН (подавленности, слабости, плохого аппетит, рвоты, нарушений стула, пониженного веса, воспалений в ротовой полости) и (3) замедление прогрессирования заболевания.

То, насколько нам удастся достичь этих целей, зависит от стадии, на которой начинается лечение, и от ответа конкретного пациента на лечение.

Лечение пациента с ХПН может включать, в зависимости от конкретной ситуации, следующее:

1)Лечение первичной причины. К сожалению лишь в редких случаях первичную причину ХПН можно установить и еще реже вылечить. К таким случаям относится, например, пиелонефрит (бактериальное воспаление почечной лоханки).

2)Инфузионная терапия (капельницы). Главная задача инфузионной терапии – дать организму достаточное или даже избыточное количество воды. Это решает проблему обезвоживания, нормализует кровообращение в почках и замедляет процесс их умирания, а также «промывает» организм от накопившихся в нем вредных веществ.

То, каким образом будут проводиться капельницы (внутривенно или подкожно), как долго и как часто, зависит от конкретного случая. В одних случаях требуется непрерывная круглосуточная внутривенная капельница в течение нескольких дней, в других – подкожные вливания, занимающие 15 минут, 2 раза в неделю. В большинстве случаев начинают с более интенсивного лечения и ежедневно контролируют показатели мочевины и креатинина крови. Сначала эти показатели быстро снижаются, а потом их снижение замедляется и, в конце концов, они останавливаются на каком-то уровне. Обычно этот уровень все еще выше нормы, но существенно ниже, чем до начала лечения. Когда эти показатели перестают снижаться, интенсивность капельниц постепенно уменьшают и продолжают следить, чтобы эти показатели не начали расти. Таким путем находят минимальную интенсивность капельниц, при которой мочевина и креатинин остаются стабильными. С этой интенсивностью капельницы продолжают в течение долгого периода, иногда в течение всей жизни животного. В некоторых случаях удается совсем прекратить капельницы на длительное время.

Кроме нормализации водного баланса, инфузионная терапия призвана нормализовать также электролитный и кислотно-щелочной баланс в организме. Поэтому состав инфузионного раствора подбирается тщательно, с учетом показателей конкретного пациента и может не раз меняться в процессе лечения.

3)Адекватное питание. Питание должно отвечать потребностям данного животного с учетом его показателей крови и других факторов. Животное должно получать необходимое количество энергии, правильное (не слишком большое и не слишком маленькое) количество легкоусвояемого белка, ограниченное количество фосфора, достаточное количество калия, кальция и магния. Лучше всего таким критериям соответствуют специализированные лечебные корма для животных, страдающих ХПН. Однако если животное отказывается есть такой корм, но при этом готово есть какую-то другую пищу, тогда пусть лучше оно ест что-то другое, чем не ест совсем ничего. Голодание крайне неполезно при ХПН. Более подробно о том, чем именно лучше кормить ваше животное и как перевести его на специальный корм, рекомендуется спросить у врача. В случаях, когда животное длительное время наотрез отказывается от любой еды, иногда применяются препараты, стимулирующие аппетит, а также принудительное кормление из шприца или кормление через желудочный зонд.

4)Достаточное потребление жидкости. У животного всегда должен быть доступ к свежей воде. Если животное любит пить текущую воду, можно постоянно держать какой-то кран приоткрытым. Можно разводить пищу в воде, если животному это нравится.

5)Ограничение фосфора. Об ограничении фосфора в рационе написано выше. Однако иногда этого оказывается недостаточно и приходится давать препараты, связывающие фосфор в желудочно-кишечном тракте и препятствующие его всасыванию.

6)Препараты калия. Несмотря на повышенное количество калия в специальных кормах, зачастую необходимо дополнительно давать животному препараты калия.

7)Препараты магния. Уровень калия в организме тесно связан с уровнем магния и зачастую параллельно с калием применяют препараты магния.

8)Препараты витамина D. Существует несколько разных типов таких препаратов и их дозировки разнятся очень сильно. Передозировка витамина D может привести к смерти, поэтому эти препараты можно применять только в строгом соответствии с указаниями врача и под контролем уровня кальция в крови.

9)Препараты кальция. В некоторых случаях животному требуется также дополнительное применение препаратов кальция.

10)Жирные кислоты Омега-3. Они оказывают положительное воздействие при ХПН и включены в специальные корма.

11)Уменьшение потери белка с мочой. Если анализы показывают, что животное теряет через почки много белка, ему назначаются препараты, уменьшающие это явление.

12)Лечение анемии. В случаях средней или тяжелой анемии обычно требуется применение специального гормона, стимулирующего образование эритроцитов (красных клеток крови). Кроме того, применяются препараты железа.

13)Лечение ацидоза. С этой целью иногда используют внутривенное или пероральное введение бикарбоната натрия (соды) или других препаратов.

14)Лечение эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Для этой цели применяются препараты, снижающие кислотность желудочного сока, и/или препараты, напрямую защищающие слизистую оболочку ЖКТ.

15)Лечение рвоты. В случаях тяжелой рвоты применяют противорвотные препараты.

16)Лечение гипертензии (повышенного артериального давления). С этой целью применяются специальные препараты, а также в питании ограничивается количество натрия, в том числе соли.

Кроме того, существуют более радикальные способы борьбы с почечной недостаточностью: (1) пересадка почки, (2) гемодиализ, (3) внутрибрюшинный диализ. Насколько известно автору, только последний способ доступен в России. Но он сопряжен с достаточно неприятными для животного манипуляциями, высокими финансовыми затратами и дает лишь кратковременное улучшение, поэтому подходит скорее для случаев острой почечной недостаточности, когда нужно дать почкам некоторое время, чтобы восстановиться и начать работать. Целесообразность внутрибрюшинного диализа при ХПН сомнительна.

 

Скоморовский КА DVM, BSc

    Добавить комментарий
    Введите код с картинки
    Необходимо согласие на обработку персональных данных